如何正确记录意外事故病历：关键步骤与注意事项
怎样去正确记录意外事故病历：关键步骤与留意事项
1. 引言
在医疗工作中，正确记录意外事故病历至关必不可少。病历记录不仅是对患者病情的真实反映，也是解决医疗纠纷、实医疗品质管理的要紧依据。本文将详细介绍怎么样正确记录意外事故病历，包含关键步骤和留意事项，以帮助医护人员增进病历书写品质。
2. 意外事故病历的定义与作用
意外事故病历是指因意外事故引起患者受到伤害或出现病情变化的病历记录。意外事故病历的作用主要包含以下几点：
（1）反映患者病情的真实情况，为临床诊断和治疗提供依据。
（2）为解决医疗纠纷提供证据。
（3）为医疗优劣管理提供参考。
（4）为医学研究和教学提供素材。
3. 意外事故病历的关键步骤
以下是记录意外事故病历的关键步骤：
（1）病历首部
在病历首部，需详细记录患者基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等。还需注明病历书写者和审核者信息。
（2）病陈述
病陈述部分需包含以下内容：
①意外事故发生的时间、地点、起因及过程。
②患者受伤部位、程度、症状和体征。
③现场急救措及转运情况。
④患者就诊时的主诉、现病和既往。
（3）体检与辅助检查
详细记录患者就诊时的体检结果，包含生命体征、意识状态、受伤部位及程度等。同时记录相关辅助检查结果，如X光片、CT、MRI等。
（4）诊断与治疗
依照病、体检及辅助检查结果，给出明确诊断。治疗部分需记录治疗方案、用药、手术等治疗措。
（5）病情变化及应对
记录患者住院期间病情变化，涵好转、恶化、并发症等。同时记录针对病情变化选用的应对措。
（6）出院情况
详细记录患者出院时的病情、治疗结果、复措等。
4. 意外事故病历的留意事项
在记录意外事故病历进展中，以下留意事项需引起重视：
（1）客观、真实、全面地反映患者病情避免主观臆断。
（2）字迹清晰、格式规范，保证病历易于阅读和保存。
（3）及时记录，避免误病情。
（4）注重病情描述的连贯性和逻辑性。
（5）遵守医疗保密原则，保护患者隐私。
（6）病历内容需与实际治疗过程相合避免出现矛盾。
5. 意外事故病历书写示例
以下是一份意外事故病历书写示例：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
职业：工人
就诊时间：2021年9月10日
病陈述：
患者于今日上午8时在工作中不从2米高处摔落，致头部、胸部、腰部及四肢多处受伤。患者自觉头痛、胸痛、腰部疼痛，活动受限。现场同事立即将其送往医院。
体检与辅助检查：
T：36.5℃，P：80次/分R：20次/分，BP：120/80mmHg。意识清楚，问答切题。头部可见头皮擦伤，胸部压痛明显无吸困难。腰部疼痛活动受限。四肢活动正常。X光片提示：头部未见骨折胸部未见明显异常，腰部未见骨折。
诊断与治疗：
诊断为：多发伤。给予头部、胸部、腰部及四肢伤口清创缝合，抗感染、止痛、营养支持等治疗。
病情变化及解决：
患者住院期间，病情稳定。给予相应治疗，疼痛症状逐渐减轻活动受限明显改善。
出院情况：
患者头部、胸部、腰部及四肢伤口愈合良好疼痛症状消失，活动正常。出院后继续休息，定期复查。
6. 总结
正确记录意外事故病历是医疗工作的必不可少环节。医护人员应掌握病历书写的关键步骤和留意事项，保障病历品质。通过高品质的病历记录，为临床诊断、治疗及医疗优劣管理提供有力支持，同时也有利于维护医患双方的合法权益。
如何正确记录意外事故病历：关键步骤与注意事项
编辑：2024因工受伤-合作伙伴
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