工伤认定协商申请报告书

来源：2024因工受伤-合作伙伴时间：2024-05-25 23:09:59

工伤认定协商申请报告书

一、前言

在我国工伤保险制度是保障职工合法权益、减轻企业负担、维护的关键措。当职工在工作中发生意外伤害或职业病时及时认定工伤并妥善解决对维护职工权益、促进企业和谐发展具有必不可少意义。本文旨在提供一份工伤认定协商申请报告书的撰写范例以供广大劳动者和企业参考。

二、工伤认定协商申请报告书模板

工伤认定协商申请报告书

（姓名）

（单位全称）

（单位详细地址）

（申请人联系电话）

1. 申请人基本信息

（1）姓名：_______

（2）性别：_______

（3）年龄：_______

（4）民族：_______

（5）身份证号码：_______

（6）工作单位：_______

（7）工作岗位：_______

2. 工伤事故经过

（1）事故发生时间：_______

（2）事故发生地点：_______

工伤认定协商申请报告书

（3）事故经过及伤害情况：_______

（4）事故发生后选用的措：_______

3. 工伤认定依据

（1）相关法律法规：_______

（2）单位规章制度：_______

（3）事故调查报告：_______

（4）医疗证明：_______

（5）其他相关证据：_______

工伤认定协商申请报告书

4. 协商认定工伤的理由与需求

（1）依照事故经过和伤害情况，申请人认为属于工伤的依据如下：_______

（2）依照相关法律法规，申请人请求认定为工伤的理由如下：_______

（3）申请人提出的工伤赔偿请求如下：_______

5. 协商方案

（1）申请人提出的协商方案如下：_______

工伤认定协商申请报告书

（2）单位意见：_______

（3）双方协商结果：_______

工伤认定协商申请报告书

6. 申请人对协商结果的意见

（1）申请人认为协商结果是不是公平合理：_______

（2）申请人是不是同意协商结果：_______

（3）申请人是否愿意签署工伤认定协议书：_______

三、工伤认定协商申请报告书范文

工伤认定协商申请报告书

张三

某科技

某市某区某路某号

138xxxx5678

2022年6月1日

1. 申请人基本信息

（1）姓名：张三

（2）性别：男

（3）年龄：30岁

（4）民族：汉族

（5）身份证号码：110xxx1992xxxxxx

（6）工作单位：某科技

（7）工作岗位：操作工

2. 工伤事故经过

（1）事故发生时间：2022年4月10日

（2）事故发生地点：某科技车间

（3）事故经过及伤害情况：当天下午3点右，申请人在操作机器时，不被机器压伤右手，造成右手无名指骨折。

工伤认定协商申请报告书

（4）事故发生后选用的措：事故发生后申请人被立即送往附近医院救治，同时单位负责人通知了保险公司。

3. 工伤认定依据

（1）相关法律法规：《工伤保险条例》、《劳动合同法》等。

工伤认定协商申请报告书

（2）单位规章制度：公司《员工手册》中关于工伤认定的相关规定。

（3）事故调查报告：公司安全部门出具的《事故调查报告》。

（4）医疗证明：某医院出具的《诊断证明书》。

（5）其他相关证据：申请人提供的照片、视频等证据。

工伤认定协商申请报告书

4. 协商认定工伤的理由与须要

（1）按照事故经过和伤害情况申请人认为属于工伤的依据如下：申请人是在工作时间、工作场所内，因工作起因受到的伤害，合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

（2）依照相关法律法规，申请人请求认定为工伤的理由如下：《工伤保险条例》第十四条之一款规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，理应认定为工伤。

（3）申请人提出的工伤赔偿请求如下：按照《工伤保险条例》和相关法律法规，申请人需求单位支付医疗费、误工费、护理费等经济损失，并按照伤残等级支付一次性伤残补助金。

5. 协商方案

（1）申请人提出的协商方案如下：单位支付申请人医疗费、误工费、护理费等经济损失并依照伤残等级支付一次性伤残补助金。

（2）单位意见：单位认为申请人提出的赔偿请求过高，但同意支付医疗费、误工费、护理费等经济损失，对一次性伤残补助金，单位提出按照伤残等级的80%支付。

（3）双方协商结果：经协商，双方达成一致意见，单位同意支付申请人医疗费、误工费、护理费等经济损失，并依照伤残等级的80%支付一次性伤残补助金。

6. 申请人对协商结果的意见

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编辑：2024因工受伤-合作伙伴

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一、前言

二、工伤认定协商申请报告书模板

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1. 申请人基本信息

2. 工伤事故经过

3. 工伤认定依据

4. 协商认定工伤的理由与需求

5. 协商方案

6. 申请人对协商结果的意见

三、工伤认定协商申请报告书范文

工伤认定协商申请报告书

张三

某科技

某市某区某路某号

2022年6月1日

1. 申请人基本信息

（1）姓名：张三

（2）性别：男

（3）年龄：30岁

（4）民族：汉族

（6）工作单位：某科技

（7）工作岗位：操作工

2. 工伤事故经过

（1）事故发生时间：2022年4月10日

（2）事故发生地点：某科技车间

3. 工伤认定依据

4. 协商认定工伤的理由与须要

5. 协商方案

6. 申请人对协商结果的意见

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