个人申请工伤认定申请表填写范本：完整模板与范文指南
个人申请工伤认定申请表填写范本：完整模板与范文指南
一、引言
工伤认定申请表是劳动者在遭受工伤后向有关部门提出工伤认定申请的必不可少文件。填写工伤认定申请表时需要准确、完整地提供相关信息。本文将为您提供一份个人申请工伤认定申请表的填写范本以及详细的模板和范文指南，帮助您顺利完成工伤认定申请。
二、个人申请工伤认定申请表填写范本模板
1. 表头部分
（1）申请单位（或个人）：填写申请人的全名。
（2）申请日期：填写申请当天日期。
（3）申请部门：填写申请人所在单位或部门。
2. 申请人基本信息
（1）姓名：填写申请人姓名。
（2）性别：填写申请人性别。
（3）出生年月：填写申请人出生年月。
（4）身份证号码：填写申请人身份证号码。
（5）联系填写申请人联系电话。
（6）家庭住址：填写申请人家庭住址。
3. 工伤情况
（1）受伤时间：填写受伤的具体时间。
（2）受伤地点：填写受伤的具体地点。
（3）受伤部位：填写受伤部位。
（4）受伤经过：简要描述受伤经过。
（5）初步诊断：填写医生对受伤情况的初步诊断。
4. 申请事项
（1）申请工伤认定：填写“是”或“否”。
（2）申请伤残等级鉴定：填写“是”或“否”。
（3）申请医疗补助：填写“是”或“否”。
5. 附件
（1）伤情证明：上传伤情证明文件。
（2）工作证明：上传工作证明文件。
（3）其他证明材料：上传其他与工伤认定有关的证明材料。
三、个人申请工伤认定申请表填写范文
以下是一个完整的个人申请工伤认定申请表填写示例：
1. 表头部分
申请单位（或个人）：张三
申请日期：2022年7月15日
申请部门：生产部
2. 申请人基本信息
姓名：张三
性别：男
出生年月：1985年6月8日
身份证号码：11010119850608123X
联系
家庭住址：北京市朝阳区某某街道某某小区某某号楼某某室
3. 工伤情况
受伤时间：2022年7月10日 10:00
受伤地点：公司生产车间
受伤部位：右手手腕
受伤经过：在操作机器期间，不被机器压伤右手手腕。
初步诊断：右手手腕骨折
4. 申请事项
申请工伤认定：是
申请伤残等级鉴定：是
申请医疗补助：是
5. 附件
伤情证明：上传X光片报告
工作证明：上传公司出具的在职证明
其他证明材料：无
四、填写留意事项
1. 保证填写信息真实、准确，如有虚假，可能引起工伤认定申请被驳回。
2. 字迹清晰避免改，以免作用工伤认定申请表的完整性。
3. 提供的附件材料需齐全、有效，以保障工伤认定申请顺利实。
4. 如有需要，可寻求专业律师或相关人员的指导，以增强工伤认定申请的成功率。
五、结语
本文为您提供了个人申请工伤认定申请表的填写范本和模板以及详细的填写指南。期望对您在申请工伤认定进展中有所帮助。在填写申请表时，务必认真、仔细，确信信息真实、完整，以便顺利获得工伤认定。同时也提醒广大劳动者在日常工作期间，关注安全，预防工伤事故的发生。
个人申请工伤认定申请表填写范本：完整模板与范文指南
编辑：2024因工受伤-合作伙伴
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