江西省工伤赔偿申请书

一、申请人基本信息

申请人：张三

性别：男

出生年月：1985年6月18日

民族：汉族

身份证号：360102198506180XXX

联系形式：138XXXX1234

住址：江西省南市西湖区八一大道XX号

二、被申请人信息

被申请人：江西XX

地址：江西省南市高新技术产业开发区XX路XX号

法定代表人：李四

三、工伤事故经过及赔偿请求

1. 工伤事故经过

本人张三于2015年7月1日进入江西XX工作从事生产岗位。在工作中我始严格遵守公司规章制度保证安全生产。2019年9月15日我在工作中不发生意外，造成右手手腕骨折，经医院诊断，需实手术治疗。

事故发生后，我立即向公司报告了情况，并依照公司需求实了工伤认定申请。依照医生诊断结果，我的伤情已确诊为工伤。

2. 赔偿请求

按照《人民劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，我现向江西XX提出以下赔偿请求：

（1）支付我工伤期间的医疗费用、住院伙食补助费、交通费等费用；

（2）支付我工伤一次性赔偿金；

（3）支付我工伤期间的工资及福利待遇；

（4）支付我工伤复期间的各项费用；

（5）支付我工伤伤残等级评定费用；

（6）支付我工伤伤残赔偿金。

四、工伤赔偿依据及计算标准

1. 工伤赔偿依据

（1）本人工资标准：按照我入职以来的工资发放记录，本人月平均工资为8000元；

（2）本人缴费年限：自2015年7月至2019年9月，共计4年2个月；

（3）本人缴费基数：本人月平均工资8000元；

（4）本人工伤伤残等级：经评定，本人工伤伤残等级为九级。

2. 工伤赔偿计算标准

（1）医疗费用：依据医院收费单据，本人医疗费用共计20000元；

（2）住院伙食补助费：依照每人每天50元的标准，共计1500元；

（3）交通费：按照实际发生费用，共计500元；

（4）一次性赔偿金：依照本人工资标准、缴费年限及缴费基数，计算得出一次性赔偿金为24000元；

（5）工资及福利待遇：依照本人工资标准，计算得出工资及福利待遇共计40000元；

（6）工伤复费用：按照医院复方案，预计复费用为10000元；

（7）工伤伤残等级评定费用：依照实际发生费用，共计1000元；

（8）工伤伤残赔偿金：依照本人工资标准、缴费年限及缴费基数，计算得出工伤伤残赔偿金为12000元。

五、工伤赔偿申请书

尊敬的江西省人力资源和社会保障局：

您好！我是张三，现因在工作中发生工伤事故引发身体受伤，特此向贵局申请工伤赔偿。

依照《人民劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规，我有权申请工伤赔偿。在此，我请求江西XX支付我工伤期间的医疗费用、住院伙食补助费、交通费、工资及福利待遇、工伤复费用、工伤伤残等级评定费用以及工伤伤残赔偿金。

为保证我的合法权益，现向贵局提交以下材料：

1. 工伤事故报告；

2. 医院诊断证明书；

3. 工伤认定决定书；

4. 工资发放记录；

5. 其他相关证据材料。

在此，我恳请贵局依法审查我的工伤赔偿申请，维护我的合法权益。如有需要我随时愿意配合贵局实行调查核实。

特此申请！

申请人：张三

日期：2022年10月1日

六、结语

工伤赔偿是劳动者在工作中发生意外事故后，依法享有的合法权益。劳动者在遭受工伤后，应该及时向相关部门申请工伤认定，并依法主张工伤赔偿。在此期间，劳动者应该充分熟悉相关法律法规，合理主张本人的权益保障自身利益得到充分保障。同时用人单位也理应履行社会责任，切实保障劳动者的合法权益。