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2024 10/ 30 08:42:22
来源:声欢

武安市工伤认定申请书

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武安市工伤认定申请书

一、申请人基本情况

姓名:张三

性别:男

出生日期:1985年8月15日

身份证号码:130xxxxxxxx

联系138xxxx1234

家庭住址:河北省武安市xx路xx号

工作单位名称:武安市xx公司

二、工伤认定申请

尊敬的武安市人力资源和社会保障局:

按照《工伤保险条例》的规定我特此申请贵局对我在工作中受伤一事实调查核实并依法认定本人此次受伤为工伤。现将具体情况说明如下:

三、工伤事故经过

申请人张三男1985年8月15日出生汉族河北省武安市人,现居住在武安市xx路xx号。我于2015年7月入职武安市xx公司,从事生产工作。2023年4月15日上午9时,我在工作中不遭遇意外,造成右腿骨折。

武安市工伤认定申请书

事故发生时,我正在操作一台机器,突然机器发生故障,引发我的右腿被卡住。我立即救,同事帮忙将我救出,并迅速送往武安市xx医院救治。经医生诊断我右腿骨折,需立即手术。

四、治疗及花费情况

事故发生后,我在武安市xx医院接受了手术治疗。术后,我一直在医院接受复治疗,现已治疗近3个月,花费医药费共计15000元。以下是相关医疗证明及费用清单:

1. 南京市xx医院诊断证明

2. 初诊病历

3. 住院病历

4. 医疗费用清单

五、工伤认定请求

依据《工伤保险条例》第十四条之一项的规定,我请求贵局依法认定本人此次受伤为工伤。具体请求如下:

1. 贵局对本人受伤一事实调查核实;

2. 依法认定本人此次受伤为工伤;

3. 按照相关规定,给予本人相应的工伤赔偿。

六、相关证据

以下是我提供的相关证据:

1. 用人单位事故调查报告书

2. 两人以上的证人证言

3. 南京市xx医院诊断证明

4. 初诊病历

5. 住院病历

6. 医疗费用清单

七、结尾

敬请贵局核实以上情况,依法认定本人此次受伤为工伤,并给予相应的工伤赔偿。在此,我衷心感谢贵局对我此次工伤认定的关注和支持。

八、申请人签名及申请日期

申请人签名:张三

申请日期:2023年7月15日

(注:本文为虚构案例,仅供参考。)

精彩评论

头像 油腻渣男 2024-10-30
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头像 森林小贩 2024-10-30
请求事项:明确提出工伤认定申请,并说明具体请求。 结尾:敬请核实。 申请人签名、联系电话及申请日期。
头像 2024-10-30
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
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【纠错】 【责任编辑:声欢】
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