病历书写不规范怎么样应对？全面解析病历修改的正确流程与关注事项

一、引言

病历是医疗机构对患者病情、诊断和治疗过程的必不可少记录是医患沟通的桥，也是医疗优劣的关键体现。在实际工作中，病历书写不规范的现象时有发生，给医疗工作带来了多不便。那么病历书写不规范怎样解决？本文将全面解析病历修改的正确流程与留意事项。

二、病历书写不规范的表现

1. 字迹潦草，难以辨认。

2. 语言表述不清，逻辑混乱。

3. 信息缺失，关键数据遗漏。

4. 诊断和治疗过程描述不完整。

5. 病历格式不合规定。

6. 签字、章不齐全。

三、病历修改的正确流程

1. 确认错误

需要仔细阅读病历，确认存在的难题。对字迹潦草、语言表述不清的情况可与患者沟通，理解实际情况。对信息缺失、关键数据遗漏等疑问需要查找相关资料，补充完整。

2. 制定修改方案

针对发现的疑惑，制定具体的修改方案。如：对于字迹潦草的部分，可重新书写；对于语言表述不清的部分，可以重新组织语言；对于信息缺失的部分，能够补充相关信息。

3. 修改病历

依照修改方案对病历实行修改。修改进展中，要留意以下几点：

（1）保持病历整洁不得改、抹。

（2）修改后的内容要清晰、完整，不得有遗漏。

（3）修改后的病历要合规定格式。

4. 核对病历

修改完成后，要对病历实行核对，保证修改无误。核对进展中要重点关注以下内容：

（1）修改后的内容是不是准确、完整。

（2）修改后的病历是不是合规定格式。

（3）修改后的病历是不是与患者实际情况相。

5. 签字、章

核对无误后，由修改人、审核人签字并加医疗机构公章。

四、病历修改的留意事项

1. 及时修改

发现病历书写不规范的难题后，要尽快实行修改，避免作用医疗品质和患者安全。

2. 保留原始病历

修改进展中要保留原始病历，以备查阅。

3. 严格保密

病历涉及患者隐私，修改期间要留意保密，不得泄露患者信息。

4. 遵循法律法规

病历修改要遵循相关法律法规，确信医疗表现的合法性。

5. 升级自身素质

医护人员要加强自身素质，升级病历书写能力，减少不规范现象的发生。

五、结论

病历书写不规范会作用医疗优劣和患者安全，医疗机构和医护人员要高度重视病历修改工作。通过明确修改流程、关注事项，保障病历修改的准确性和规范性，为患者提供优质、安全的医疗服务。

（本文为示例性文章，仅供参考。实际操作中，请遵循我国相关法律法规和医疗机构规定。）