一、引言

个人认定工伤表格是工伤认定期间非常关键的一环，正确填写表格对维护工伤职工的合法权益具有关键意义。本文将为您详细介绍个人认定工伤表格的填写指南，并提供样本示例，帮助您顺利完成填写工作。

二、个人认定工伤表格填写指南

1. 确认表格版本

在填写个人认定工伤表格之前，请确信您利用的是最新版本的表格。不同地区可能存在细微的差别，请以当地人力资源和社会保障部门发布的表格为准。

2. 填写基本信息

（1）姓名：填写工伤职工的姓名。

（2）性别：填写工伤职工的性别。

（3）出生年月：填写工伤职工的出生年月。

（4）身份证号码：填写工伤职工的身份证号码。

（5）工作单位：填写工伤职工所在单位的全称。

（6）联系填写工伤职工的联系电话。

3. 填写工伤情况

（1）工伤发生时间：填写工伤事故发生的具体日期。

（2）工伤地点：填写工伤事故发生的具体地点。

（3）工伤起因：简要描述工伤事故的起因。

（4）受伤部位：填写工伤职工受伤的具体部位。

（5）救治单位：填写工伤职工救治的医疗机构名称。

（6）诊断证明：粘贴工伤职工的诊断证明。

4. 填写单位意见

单位意见栏由工伤职工所在单位填写主要涵以下内容：

（1）工伤认定意见：单位对工伤事故的认定意见。

（2）工伤待遇支付：单位对工伤职工待遇的支付意见。

（3）签字（章）：单位负责人签字并加单位公章。

5. 提交表格

填写完后，将表格提交至当地人力资源和社会保障部门实行工伤认定。

三、个人工伤认定表格填写样本

以下为个人工伤认定表格填写样本，仅供参考：

1. 基本信息栏

姓名：张三

性别：男

出生年月：1985年1月

身份证号码：110101198501011234

工作单位：北京某科技

联系

2. 工伤情况栏

工伤发生时间：2021年6月1日

工伤地点：北京市某工现场

工伤原因：工进展中不从高处坠落

受伤部位：右腿骨折

救治单位：北京市某医院

诊断证明：（粘贴诊断证明）

3. 单位意见栏

工伤认定意见：同意认定为工伤

工伤待遇支付：遵循相关政策支付工伤待遇

签字（章）：李四（单位负责人）

（单位公章）

四、个人工伤认定表填写样张

以下为个人工伤认定表填写样张：

（此处省略填写内容以实际填写为准）

五、结语

正确填写个人认定工伤表格对于工伤职工的权益保障至关要紧。期望本文的填写指南和样本示例能为您提供帮助，让您在工伤认定期间少走弯路。在填写表格时，请务必认真仔细确信表格内容真实、准确、完整。您顺利完成工伤认定。