安阳市工伤认定申请书
安阳市工伤认定申请书范文
一、前言
工伤认定是保障劳动者权益的要紧环节对受到工伤的职工而言及时提交工伤认定申请至关必不可少。本文以安阳市为例详细介绍工伤认定申请书的撰写方法和相关流程帮助劳动者更好地维护自身合法权益。
二、工伤认定申请书基本格式
（一）标题
安阳市工伤认定申请书
（二）申请人基本情况
姓名：_______
性别：_______
出生日期：_______
身份证号码：_______
联系_______
家庭住址：_______
（三）工作单位基本情况
工作单位名称：_______
单位地址：_______
联系人：_______
联系_______
（四）事故基本情况
事故发生时间：_______
事故发生地点：_______
（五）工伤认定申请事项
1. 工伤认定申请表
2. 用人单位与工伤职工签订的劳动合同
3. 工伤职工的身份证明
4. 医疗机构出具的工伤诊断证明书
5. 用人单位和工伤职工的陈述材料
（六）工伤认定依据
《工伤保险条例》第____条、第____条、第____条
（七）工伤认定结论
1. 合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
2. 如对本工伤认定决定不服，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
三、正文
（一）申请人基本情况
申请人：张三，男，1985年6月5日出生，汉族，贯河南省安阳市，住安阳市北关区民主街，是安阳市某公司职工。
（二）工作单位基本情况
被申请人：安阳市某公司
单位地址：安阳市高新技术产业开发区某路
联系人：李四
联系138xxxx5678
（三）事故基本情况
事故发生时间：2023年3月15日
事故发生地点：安阳市某公司车间
（四）工伤认定申请事项
1. 工伤认定申请表：张三于2023年3月15日遭受工伤，特此申请工伤认定。
2. 用人单位与工伤职工签订的劳动合同：张三与安阳市某公司签订的劳动合同，合同期限自2022年1月1日至2024年12月31日。
3. 工伤职工的身份证明：张三身份证复印件。
4. 医疗机构出具的工伤诊断证明书：安阳市某医院出具的工伤诊断证明书，证明张三所受伤害为工伤。
5. 用人单位和工伤职工的陈述材料：张三在事故发生时的陈述材料，以及安阳市某公司对事故的说明。
（五）工伤认定依据
1. 《工伤保险条例》第十四条：职工在工作时间和工作场所内，因工作起因受到事故伤害的应该认定为工伤。
2. 《工伤保险条例》第十五条：职工在工作时间和工作场所内因履行工作职责受到等意外伤害的，应该认定为工伤。
3. 《工伤保险条例》第十六条：职工在工作时间和工作场所内，因工作起因突发疾病死亡的，或在48小时之内经抢救无效死亡的，应该视同工伤。
（六）工伤认定结论
1. 张三在2023年3月15日所受伤害合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定。
2. 如对本工伤认定决定不服，张三可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
四、结尾
申请人：张三
联系138xxxx5678
通讯地址：安阳市北关区民主街
邮编：454000
2023年6月10日
五、附件
1. 工伤认定申请表
2. 劳动合同复印件
3. 身份证复印件
4. 工伤诊断证明书
5. 申请人陈述材料
本文依据安阳市工伤认定申请的相关规定，结合实际案例撰写了一篇工伤认定申请书范文，旨在为劳动者提供参考和指导。在撰写工伤认定申请书时，请务必依照实际情况实行修改和完善。期望本文能对您有所帮助。
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2024-10-31
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2024-10-31
