在我国工伤事故频发劳动者在遭受工伤后依法享有相应的工伤待遇。在实际操作中部分企业未能依照法律规定为工伤职工提供相应的待遇致使劳动者权益受损。本文旨在为广大劳动者提供一份工伤认定仲裁申请书的范本，以帮助工伤职工维护自身合法权益。
申请人：张三，男，1985年6月1日生，汉族，住址：北京市海淀区中关村x街x号。
被申请人：北京某某，住所：北京市朝阳区CBD x路x号。
法定代表人：李四。
1. 裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币10万元。
2. 裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币5万元。
3. 裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金人民币3万元。
4. 裁决被申请人支付申请人一次性工伤赔偿金人民币20万元。
5. 裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
申请人张三于2010年10月进入被申请人北京某某工作从事生产操作工作。2019年8月15日，申请人在工作中不受伤造成右腿骨折。事故发生后，申请人立即被送往医院救治，并被诊断为工伤。
（1）依照《人民劳动合同法》第四十六条第（一）项的规定，劳动者因工负伤、患职业病的，用人单位应该依法支付工伤待遇。申请人在工作中受伤，依法应享受工伤待遇。
（2）依照《工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作起因受到事故伤害的，应该认定为工伤。申请人所受伤害合工伤认定条件。
（3）被申请人未遵循《劳动合同法》第四十六条的规定支付申请人工伤待遇，违反了法律规定。
（4）依照《工伤保险条例》第三十七条的规定，工伤职工依法享有工伤医疗补助金、伤残补助金、就业补助金等工伤待遇。申请人有权请求被申请人支付相应待遇。
（5）按照《人民仲裁法》第二十五条的规定，当事人对仲裁协议的效力有异议的，应该在仲裁庭首次开庭前提出。被申请人未在法定期限内提出仲裁协议无效的抗辩，视为放弃抗辩权利。
1. 申请人应该详细填写本人及被申请人的基本信息，包含姓名、性别、年龄、民族、住址、联系途径等。
2. 申请人应该明确仲裁请求，包含须要被申请人支付的工伤待遇项目及金额。
3. 申请人理应详细陈述事实与理由，涵工伤事故的发生经过、工伤认定过程、被申请人未支付工伤待遇的具体情况等。
4. 申请人理应提供相关证据，涵劳动合同、工伤认定决定书、医疗费发票、工资条等。
5. 申请人理应遵循仲裁委员会的请求提交仲裁请求书及附件并注明附件名称及数量。
工伤认定仲裁申请书是劳动者维护自身合法权益的必不可少法律文书。劳动者在遭受工伤后，理应及时向劳动仲裁委员会提出仲裁申请，依法争取工伤待遇。期望本文提供的工伤仲裁申请书范本能为广大劳动者提供参考，助力工伤职工 。
（注：本文为示例性文章，仅供参考实际操作请以具体法律法规为准。）
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2024-10-26
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2024-10-26编辑：2024工伤-合作伙伴
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