家属工伤死亡认定申请：完整范文、所需材料及官方表格示例

家属工伤死亡认定申请：完整范文、所需材料及官方表格示例

一、引言

工伤死亡认定是保障职工合法权益的必不可少环节。在我属在职工因工死亡后需要向相关部门提交工伤死亡认定申请。本文将为您提供一份家属工伤死亡认定申请的完整范文，介绍申请期间所需材料，以及官方表格示例，以帮助家属更好地熟悉和办理相关手续。

二、家属工伤死亡认定申请书范文

（一）范文家属工伤死亡认定申请书

（二）范文正文：

1. 尊敬的XX部门：

我XXX系死者XXX的配偶/子女/母，现向贵部门提出工伤死亡认定申请。

2. 死者基本信息：

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

职务：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

3. 工伤事故发生经过：

（简要描述事故发生的时间、地点、起因及影响）

4. 事故发生后选用的措：

（描述事故发生后，单位、家属及相关部门采纳的措）

5. 申请工伤死亡认定的理由：

（阐述死者因工死亡的事实依据，如：事故调查报告、医疗证明等）

6. 请求事项：

（1）认定死者XXX为工伤死亡；

（2）按照相关规定，给予死者家属相应待遇。

7. 附件：

（1）死者身份证复印件；

（2）死者工作证明；

（3）事故调查报告；

（4）医疗证明；

（5）其他相关证据。

8. 联系方法：

联系人：XXX

联系XXXXXXXXXXXX

通讯地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

9. 申请日期：XXXX年XX月XX日

三、家属申请工伤死亡认定所需材料

1. 家属身份证复印件；

2. 死者身份证复印件；

3. 死者工作证明；

4. 事故调查报告；

5. 医疗证明；

6. 死者与家属关系证明（如：户口本、结婚证、出生证明等）；

7. 其他相关证据。

四、官方表格示例

以下为一份家属工伤死亡认定申请表的官方表格示例：

（表格家属工伤死亡认定申请表）

| 序号 | 项目 | 内容 |

| ---- | ----------- | ---------------------------------------- |

| 1 | 申请单位 | XXX家属 |

| 2 | 死者姓名 | XXX |

| 3 | 性别 | 男/女 |

| 4 | 年龄 | XX岁 |

| 5 | 身份证号 |XXXXXXXXXXXXXXXXXX |

| 6 | 工作单位 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |

| 7 | 职务 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |

| 8 | 事故发生时间 | XXXX年XX月XX日 |

| 9 | 事故发生地点 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |

| 10 | 事故经过 | （简要描述事故发生经过） |

| 11 | 事故后续影响 | 死亡 |

| 12 | 申请理由 | （阐述申请工伤死亡认定的理由） |

| 13 | 附件 | （附件名称及数量） |

| 14 | 联系人 | XXX |

| 15 | 联系电话 | XXXXXXXXXXXXXXX |

| 16 | 通讯地址 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |

| 17 | 申请日期 | XXXX年XX月XX日 |

五、结语

家属工伤死亡认定申请是一项关键的法律程序，对保障死者家属的合法权益具有必不可少意义。本文提供了家属工伤死亡认定申请的完整范文、所需材料及官方表格示例期望对您在申请进展中有所帮助。在办理相关手续时，请务必按照规定程序实行，确信申请材料的完整性和准确性。如有疑问，请及时咨询相关部门。