在现代社会工作环境的安全性日益受到重视但工伤事故仍时有发生。当不遭遇工伤时及时申请工伤认定显得为必不可少。工伤认定不仅关乎个人的权益保障也是对用人单位履行安全生产责任的监。那么个人在认定工伤时该怎样撰写申请书呢?本文将为您详细介绍个人认定工伤申请书的写作方法和填写范本帮助您更好地维护自身合法权益。
工伤认定申请书是劳动者在遭受工伤后,向人力资源和社会保障部门提出工伤认定申请的一种法律文书。撰写工伤认定申请书时,需详细描述事故经过、伤害情况及治疗经过,并提供相关证据材料。以下是工伤认定申请书的基本结构和填写范本。
(1)明确写明“工伤认定申请书”。
(2)申请人信息:涵姓名、性别、年龄、工作单位、联系形式等。
(3)被申请人信息:即用人单位的名称、地址、联系形式等。
(4)事故经过:详细描述事故发生的时间、地点、起因及过程。
(5)伤害情况:阐述受伤部位、伤情程度、治疗经过及目前状况。
(6)证据材料:提供与工伤事故相关的证据如事故现场照片、医院诊断证明、证人证言等。
(7)申请事项:明确需求人力资源和社会保障部门对工伤事故实行认定。
(8)落款:申请人签名、日期。
(以下为范文,仅供参考)
申请人:张三,男,35岁,某公司员工,联系形式:138xxxx5678。
被申请人:某公司,地址:某市某区某路某号,联系途径:139xxxx3210。
事故经过:
本人于2021年5月10日在公司车间工作时,因机器故障引发右手食指被切断。事故发生后,我立即被送往附近医院救治,经诊断,右手食指骨折,需手术治疗。
伤害情况:
经医院治疗本人右手食指恢复情况良好但仍有功能障碍。依据医生建议,需继续复治疗。
证据材料:
1. 事故现场照片;
2. 医院诊断证明;
3. 证人证言。
申请事项:
按照《工伤保险条例》规定,现向贵局申请认定本人所受伤害为工伤。
落款:
在填写工伤认定申请书时,要关注以下几点:
(1)申请人信息:务必准确无误地填写,以便人力资源和社会保障部门联系。
(2)事故经过:详细描述事故发生的时间、地点、原因及过程,为工伤认定提供有力依据。
(3)伤害情况:真实反映伤情,包含受伤部位、伤情程度、治疗经过等。
(4)证据材料:提供与工伤事故相关的证据,如事故现场照片、医院诊断证明、证人证言等。
(5)申请事项:明确需求人力资源和社会保障部门对工伤事故实行认定。
以下为填写示例(仅供参考):
申请人:李四,男,30岁,某公司员工,联系途径:137xxxx1234。
被申请人:某公司,地址:某市某区某路某号,联系途径:136xxxx4321。
事故经过:
本人于2021年6月5日在公司仓库搬运货物时,因货架倒塌致使腰部受伤。事故发生后,我立即被送往附近医院救治。
伤害情况:
经医院诊断本人腰部骨折,需手术治疗。目前已实手术,但复情况不明确。
证据材料:
1. 事故现场照片;
2. 医院诊断证明;
3. 证人证言。
申请事项:
依照《工伤保险条例》规定,现向贵局申请认定本人所受伤害为工伤。
落款:
以下为个人申请工伤认定申请表的范本(仅供参考):
申请人姓名:________
性别:________
年龄:________
工作单位:________
联系办法:________
被申请人名称:________
地址:________
联系形式:________
事故发生时间:________
事故发生地点:________
事故经过:________
伤害情况:________
证据材料:________
申请事项:________
申请人签名:________
日期:________
(1)明确写明“工伤认定申请书”。
(2)申请人信息:涵姓名、性别、年龄、工作单位、联系形式等。
(3)被申请人信息:即用人单位的名称、地址、联系途径等。
(4)事故经过:详细描述事故发生的时间、地点、原因及过程。
(5)伤害情况:
编辑:2024工伤-合作伙伴
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